河北省医疗保障基金监管信用管理办法

　　第一章总则

　　第一条为规范医疗保障基金监管信用管理，推进诚信医保建设，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，营造诚实守信、公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)、《河北省人民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见》(冀政字〔2019〕30号)、《河北省社会信用信息条例》和医疗保障相关法律法规，结合实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金监管信用主体(以下简称“信用主体”)的信息归集、信用承诺、信用评价、异议处理、评价结果应用、信用修复等。

　　第三条医疗保障基金监管信用管理工作应当遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享的原则，对信用主体进行动态评价，确定信用等级，实施信用分级分类监管，规范信用主体医疗服务行为，依法维护信用主体合法权益，不得损害国家和社会公共利益，严格保护国家秘密、商业秘密和个人隐私，不得公开法律、法规规定的不予公开的信息。

　　第四条省级医疗保障行政部门负责统筹全省医疗保障基金监管信用管理工作，指导各统筹区医疗保障基金监管信用管理工作。

　　市级医疗保障行政部门根据全省统一部署和要求，负责建立本统筹区医疗保障基金监管信用管理制度，完善信息归集、信用承诺、信用评价、信用信息披露和异议处理、评价结果应用、信用修复等体系建设，及时向省医疗保障行政部门报送相关信用信息。

　　县(市、区)级医疗保障行政部门负责职责范围内医疗保障基金监管信用管理工作。

　　医疗保障行政部门可授权医保经办机构承担医疗保障基金监管信用管理具体工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类信用主体的信用评价工作。

　　第五条医疗保障行政部门基金监管信用体系建设应当接受同级社会信用主管部门的业务指导、综合协调。

　　第二章信用主体

　　第六条本办法所称医疗保障基金监管信用主体分为机构类和个人类。

　　(一)机构类信用主体

　　1.医疗保障定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点医药机构)；

　　2.医疗保障参保单位；

　　3.承办医疗保障经办业务的第三方机构；

　　4.参与药品和医用耗材集中采购的医药生产和流通企业；

　　5.其他参与医疗保障活动的机构。

　　(二)个人类信用主体

　　1.医疗保障定点医药机构相关工作人员，主要包括定点医药机构负责人和提供医疗保障服务的医师、技师、护士(师)、药师等专业从业人员(以下简称协议管理医(药)师);

　　2.医疗保障参保人员；

　　3.其他参与医疗保障活动的个人。

　　第七条信用主体应当自觉遵守国家有关法律法规、规章等有关规定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障行政部门及其经办机构和委托的经征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构提供相应数据和资料，配合开展信用管理工作。

　　第八条医疗保障行政部门要针对信用主体分类建立医疗保障基金监管信用档案。信用档案内容包含：信用主体类别、机构名称(姓名)、组织机构代码(身份证号码)、机构编码、处理事实、处理依据、处理时间、处理文号、处理类型、信息类别、是否信息共享、信用情况、录入人、录入时间、失效时间、档案编号等要素。

　　医疗保障行政部门履行职责过程中产生或掌握的各类信用主体的失信信息，均应记入信用档案。信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

　　第三章信用承诺

　　第九条医疗保障信用承诺指信用主体以规范形式向社会公众做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

　　第十条信用承诺主要内容包括：

　　(一)承诺严格遵守国家法律法规、规章等有关规定，全面履行法定责任和义务；

　　(二)承诺在信用门户网站、医保部门网站或医保信用评价管理系统中无失信记录或虽有失信记录但已完成修复；

　　(三)承诺所提交材料合法、真实、准确、完整、有效；

　　(四)承诺严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，维护医保基金安全，自愿接受医疗保障行政部门及其经办机构依法依规开展的监督检查和信用评价；

　　(五)承诺同意将信用承诺及履约情况纳入医保信用主体信用记录，并通过“全国信用信息共享平台(河北)”公开公示；

　　(六)承诺接受医疗保障行政部门及其经办机构、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

　　(七)承诺自愿接受违背承诺的相关处罚及失信惩戒，并依法承担有关责任；

　　(八)根据有关规定需要作出的其他承诺。

　　第十一条信用承诺应当纳入信用主体信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医疗保障信用分类管理的重要依据。

　　医疗保障行政部门及其经办机构建立信用主体信用承诺服务清单制度，应用信用承诺开展“绿色通道”“容缺受理”等便民服务措施，营造良好诚信环境。鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用教育和诚信创建活动，培育信用文化。

　　第四章信用信息归集

　　第十二条医疗保障基金监管信用信息是指信用主体在医疗保障基金筹集使用管理过程中产生的涉及信用主体的信用信息，包括但不限于信用主体在参加基本医疗保险、执行医保政策、履行医保服务协议及其他社会活动中产生的相关信息。医疗保障基金监管信用信息由信用主体的基础信息、守信信息和失信信息构成。机构信用信息的归集以统一社会信用代码作为关联匹配信用信息的唯一标识，自然人的信用信息归集以其有效身份证件号码作为关联匹配信用信息的唯一标识。

　　第十三条信用主体的基础信息包括以下内容：

　　(一)定点医药机构的基础信息，主要包括：

　　法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务及身份证号码等信息；

　　(二)参保单位的基础信息，主要包括：

　　统一社会信用代码、单位名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人及主要负责人等信息；

　　(三)承办医疗保障经办业务的第三方机构的基础信息，主要包括：

　　统一社会信用代码、经办机构名称、注册地址、法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息；

　　(四)参与药品和医用耗材集中采购的医药生产和流通企业的基础信息，主要包括：

　　统一社会信用代码、企业名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人及主要负责人、药品生产许可证号、药品经营许可证号、医疗器械生产许可证号、医疗器械经营许可证号等信息；

　　(五)医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信息，主要包括：

　　1.定点医药机构负责人基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、职务等信息；

　　2.医疗保障服务医师(技师)基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师(技师)编号、医师(技师)执业证书编号、医师(技师)资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息；

　　3.医疗保障服务护士(师)基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护士编号、护士资格证书编号、护士执业资格证书编号等信息；

　　4.医疗保障服务药师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点零售药店名称、定点药师编号、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息；

　　5.其他医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、职务、执业单位等信息。

　　(六)医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、户籍地址、参保信息及其他基础信息；

　　(七)应当记入信用档案的其他信息。

　　第十四条守信信息是指信用主体信用状况构成正面影响的信用信息，主要包括：

　　(一)各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

　　(二)主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障行政部门查实的；

　　(三)自觉遵守法律法规和政策的经营及执业行为、履行医疗保障服务协议约定和信守承诺的信息；

　　(四)法律法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

　　第十五条失信信息是指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，主要包括：

　　(一)违反医疗保障领域有关法律法规、规章等受到县级以上医疗保障行政部门处罚的信息；违反医疗保障服务协议的信息；

　　(二)医疗保障及卫生健康、市场监管等部门开展日常监督检查、各类执法检查发现的违法违规行为的信息；

　　(三)无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的信息；

　　(四)提供虚假材料或者隐瞒事实的信息；

　　(五)违反信用承诺的信息；

　　(六)法律法规、规章规定应当记入信用档案的其他失信信息。

　　第五章信用信息管理

　　第十六条信用信息管理包括：信用信息的采集、复核和披露。各级医疗保障行政部门为信用信息管理主体，根据信用信息对信用主体进行信用评价并确定信用等级，实行动态管理，构建守信激励和失信惩戒机制。

　　第十七条医疗保障行政部门及其经办机构在监督检查、经办服务、举报查办等过程中，发现信用主体存在本办法规定失信行为的，应根据其基本信息、认定失信行为的事实依据和对社会的影响，确定失信名单。

　　被检查信用主体应主动配合，按要求提供所需资料，不得拒绝检查、虚报、谎报和瞒报。

　　第十八条信用主体违反医疗保障法律法规受到行政处罚的，医疗保障行政部门应当在作出处罚决定后将其纳入失信管理。

　　第十九条医疗保障行政部门认定信用主体存在失信行为的，应以书面形式履行告知义务，同时应当对告知的对象、时间、决定、依据和救济渠道进行详细记载，并记入诚信档案。

　　第二十条信用主体失信信息自医疗保障行政部门认定之日起生效。异议处理期间，不影响失信行为的记录公示与处理。

　　第二十一条市级医疗保障行政部门安排专人负责信用信息的归集、上报、发布工作，并对其真实性、完整性和及时性负责。信息审核认定后，每季度首月10日前，在官方网站公布并将失信信息报送同级公共信用信息平台管理部门和省医疗保障局。省医疗保障局定期在官方网站公布典型失信信息，并报送省公共信用信息平台管理部门。

　　第二十二条鼓励公民、法人或其他组织对医疗保障领域失信行为举报，提供相关线索，经查实的，将被举报方纳入失信管理。

　　第六章信用评价与信用信息披露

　　第二十三条医疗保障行政部门按照不同信用主体区分信用评价指标，制定信用评价标准，可参照《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的违规程度和处罚规定，结合工作实际合理进行分级分类评价。

　　第二十四条信用评价周期为一个医保年度，实行动态考评。医疗保障服务协议管理不满一个医保年度的，解除医保服务协议的，取消医保服务资格的，法律法规等规定其他不应参加评定的不参与信用评价。

　　第二十五条信用主体的医疗保障信用评价结果主要通过公示公开、政务共享、授权查询等方式披露，披露范围和披露期限按照有关信用信息管理相关规定执行。

　　第二十六条以下信息不得向社会披露：

　　(一)涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息；

　　(二)来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；

　　(三)法律法规、规章等规定禁止披露的信息。

　　第二十七条各级医疗保障行政部门及其经办机构按照有关法律法规、规章和医疗保障服务协议规定使用信用信息，提高医疗保障基金筹集使用管理效率，不得滥用信用信息。

　　第二十八条各级医疗保障行政部门及其经办机构应当通过官方网站、服务窗口、移动终端和自助终端等渠道为信用主体提供信用评价结果实时查询服务。

　　第二十九条各级医疗保障行政部门及其经办机构对信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息采集、评价、应用、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。

　　第三十条市级医疗保障行政部门将各信用主体的信用评价信息按照国家、省及市有关规定与市信用信息共享平台共享。

　　第七章信用信息应用

　　第三十一条各级医疗保障行政部门应建立医疗保障基金监管信用正面、负面清单。将受到县级及以上党委政府、市级以上(不含市级)医疗保障行政部门表彰、奖励，在本行业内具有示范带动作用，对医疗保障诚信建设有积极推动作用的主体纳入正面清单。有医疗保障失信行为，被解除医保服务协议或移送司法机关处理的信用主体纳入负面清单。

　　第三十二条对列入医疗保障正面清单的信用主体，医疗保障行政部门可给予以下激励：

　　(一)在医疗保障行政部门官方网站进行公示宣传；

　　(二)在日常监督检查或抽查中减少检查频次；

　　(三)法律法规、规章等规定的其他激励措施。

　　第三十三条对列入医疗保障负面清单的失信行为较轻的信用主体，可给予以下惩戒：

　　(一)提示约谈、警示约谈，要求限期整改；

　　(二)在医疗保障行政部门官方网站向社会公开失信主体失信信息，公示期1年；

　　(三)将失信信用主体列为一般监控和监督检查对象，作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次；

　　(四)法律法规、规章等规定的其他惩戒措施。

　　第三十四条对列入医疗保障负面清单的失信行为严重的信用主体，可给予以下惩戒：

　　(一)列为重点监控和监督检查对象；

　　(二)向社会公开失信信息；在医疗保障行政部门官方网站向社会公开失信信用主体失信信息，公示期3年；

　　(三)解除定点医药机构的医保服务协议，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点；

　　(四)强化联合惩戒，将严重失信名单推送至同级公共信用信息平台实施联合惩戒；向行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门，通报定点医药机构的失信行为，实现从业人员诚信记录与考核、职务职称晋升挂钩；

　　(五)法律法规、规章等规定的其他惩戒措施。

　　第三十五条医疗保障行政部门应积极参与社会信用体系建设，加强与卫生健康、人力资源和社会保障、市场监管、税务等有关部门的联系，推进建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障基金监管信用与其他社会信用联动管理。

　　第八章异议处理

　　第三十六条信用主体对披露信息持有异议的，可在以下情形下提出：

　　(一)认为信用信息归集、采集、保存或者提供存在错误、遗漏等情形的；

　　(二)认为侵犯其商业秘密、个人隐私和其他个人信息等合法权益的；

　　(三)认为失信信息超过公示期限仍未删除的。

　　第三十七条信用主体对披露信息有异议的，可向做出信用评价的医疗保障行政部门提交异议申请，医疗保障行政部门自收到异议申请之日起15个工作日内向信用主体书面反馈核查结果，核查需要进行检验、检测、鉴定和专家评审的，所需时间不计算在规定的期限内。异议信息经核实确实有误的，应当及时予以更正发布，并在原发布和提供范围内予以公示；异议信息复核无误的，维持原信息。

　　信用主体对异议处理结果仍有异议的，在法定期间内申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第三十八条对医疗保障行政部门披露信息有异议的，在向做出信用评价的医疗保障行政部门提出异议的同时，提交以下证据材料：

　　(一)异议信息处理申请表。失信主体是机构类的，须法定代表人签字并加盖公章。失信主体是个人类的，须本人签字；

　　(二)资格证明。失信主体是机构类的，须提供载有统一社会信用代码的证件(营业执照副本、执业许可证副本等)的原件及复印件；失信主体是个人类的，须提供有效身份证原件及复印件；

　　(三)异议信息证明。信用信息存在错误、遗漏、超期公示或者侵犯商业秘密、个人隐私等合法权益情况的证明材料；

　　(四)信息主体委托代理人申请异议处理的，应提交授权委托书和代理人有效身份证原件及复印件。

　　第三十九条对推送至公共信用信息平台公示信息有异议的，也可向公共信用信息平台管理部门提出异议申请。

　　第九章信用修复

　　第四十条信用修复是指在一定期限内，失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

　　失信信息信用修复包括自然修复和依申请修复。自然修复是指失信信息有效期届满或公示期限届满后自然失效。依申请修复是指失信主体为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向做出失信认定的医疗保障行政部门提出申请并被确认的行为过程。

　　第四十一条失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，且自失信信息认定之日起至申请信用修复期间未产生新的同类失信信息，可向做出失信认定的医疗保障行政部门提出修复申请。

　　失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。

　　法律法规、规章另有规定的从其规定。

　　第四十二条失信的信用主体有下列情形之一的，不予以信用修复：

　　(一)失信行为程度较轻的且公示时间未满三个月的；

　　(二)失信行为程度严重的且公示时间未满六个月的；

　　(三)失信主体信用修复后再发生同类失信行为的；

　　(四)依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

　　第四十三条失信主体向做出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请并提交以下材料：

　　(一)信用修复申请表和信用修复承诺书。失信主体是机构类的，须法定代表人签字并加盖公章。失信主体是个人类的，须本人签字；

　　(二)资格证明。失信主体是机构类的，须提供载有统一社会信用代码的证件(营业执照副本、执业许可证副本等)的原件及复印件；失信主体是个人类的，须提供有效身份证原件及复印件；

　　(三)违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。鼓励失信主体将是否获得受害方谅解，参与社会公益事业或志愿服务等积极提升自身信用水平的行为作为信用修复的佐证材料；

　　(四)信息主体委托代理人申请修复处理的，应提交授权委托书和代理人有效身份证原件及复印件。

　　第四十四条做出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用主体信用修复申请后15个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过30个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。

　　公示期满无异议的，按程序及时发布信用修复公告，停止公示其失信记录，报送同级信用管理部门。

　　第十章附则

　　第四十五条本办法所称医疗保障基金，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等专项基金。大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等其他医疗保障资金的失信管理，参照本办法执行。

　　本办法所称定点医药机构，是指与医疗保障经办机构签订服务协议的医疗机构、零售药店。

　　第四十六条本办法由省医疗保障局负责解释。各市级医疗保障行政部门可根据本办法制定具体实施细则。

　　第四十七条本办法自2024年2月1日起施行。

　　附件：1.异议信息处理申请表

　　2.异议信息处理结果反馈单

　　3.信用修复申请表

　　4.信用修复确认书5.不予信用修复告知书